Cuestionario Taller Sistema de Alimentación Unani Abril 2019

Nombre completo: *

Teléfono: *

Teléfono celular:

Correo Electrónico: *

Ciudad y/o Estado (Lugar de residencia):

Fecha de nacimiento: *

¿Te han realizado algún trasplante?

De responder afirmativamente especifica cuál:

¿Padeces alguna adicción?

De responder afirmativamente especifica cuál:


¿Cuál fue la razón principal por la cual decidiste asistir al taller? *

¿Cómo te enteraste del taller? Marca la respuesta indicada: *


¿Estás embarazada o lactando?

La siguiente lista menciona los síntomas y enfermedades de CAUSA AZUL (se hablará sobre esto en el taller a profundidad). Marca los síntomas que tengas actualmente y en caso de que ya estés haciendo algunas de las recomendaciones del Sistema UNANI marca aquellos síntomas y enfermedades que tenías antes de comenzar a hacerlas. *

Suma cuántos síntomas y/o enfermedades marcaste de CAUSA AZUL y escribe el resultado abajo: *

La siguiente lista menciona los síntomas y enfermedades de CAUSA VERDE (se hablará sobre esto en el taller a profundidad). Marca los síntomas que tengas actualmente y en caso de que ya estés haciendo algunas de las recomendaciones del Sistema UNANI marca aquellos síntomas y enfermedades que tenías antes de comenzar a hacerlas. *

Suma cuántos síntomas y/o enfermedades marcaste de CAUSA VERDE y escribe el resultado abajo: *

Además de los síntomas VERDES y AZULES, ¿qué otros malestares tienes?