Cuestionario Taller Sistema de Alimentación Unani CDMX-Abril

Nombre completo: *

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Correo Electrónico: *

Usuario de Facebook:

Ciudad y/o Estado (Lugar de residencia):

País: *

Estado Civil:

Fecha de nacimiento: *

Edad: *

Número de hijos:

¿Te han realizado algún trasplante?

De responder afirmativamente especifica cuál:

¿Padeces alguna adicción?

De responder afirmativamente especifica cuál:


¿Cuál fue la razón principal por la cual decidiste asistir al taller? *

¿Cómo te enteraste del taller? Marca la respuesta indicada: *


¿Estás embarazada o lactando?

En caso de responder afirmativamente especifica ¿Cuántos meses de embarazo o de lactancia tienes?

La siguiente lista menciona los síntomas y enfermedades de CAUSA AZUL (se hablará sobre esto en el taller a profundidad). Marca los síntomas que tengas actualmente y en caso de que ya estés haciendo algunas de las recomendaciones del Sistema UNANI marca aquellos síntomas y enfermedades que tenías antes de comenzar a hacerlas. *

Si seleccionaste problemas en el hígado y/o tiroides especifica cuál es el diagnostico que te dieron:

Suma cuántos síntomas y/o enfermedades marcaste de CAUSA AZUL y escribe el resultado abajo: *

La siguiente lista menciona los síntomas y enfermedades de CAUSA VERDE (se hablará sobre esto en el taller a profundidad). Marca los síntomas que tengas actualmente y en caso de que ya estés haciendo algunas de las recomendaciones del Sistema UNANI marca aquellos síntomas y enfermedades que tenías antes de comenzar a hacerlas. *

Suma cuántos síntomas y/o enfermedades marcaste de CAUSA VERDE y escribe el resultado abajo: *

Si seleccionaste síndromes autoinmunes especifica cuál es el diagnóstico que te dieron:

¿Cuánta agua sola tomas al día? Marca la respuesta indicada:

De los siguientes líquidos ¿cuáles tomas? Marca las respuestas indicadas: *

De las bebidas que seleccionaste especifica ¿cuántas tomas a la semana? *

¿Cuánta sal (de mesa, grano, de mar...) consumes al día? Marca la respuesta indicada: *

¿Cuánta carne roja (res, cordero) consumes a la semana? Marca la respuesta indicada: *

¿Qué otras carnes de origen animal consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas:

Especifica ¿cuánta carne de la que seleccionaste consumes a la semana?

De los siguientes productos ¿cuáles consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas: *

Especifica ¿Cuántas veces a la semana comes los productos que seleccionaste?

De los siguientes productos ¿Cuáles consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas: *

De los productos que seleccionaste especifica ¿Qué cantidad consumes a la semana? *

De los siguientes productos ¿cuáles consumes a la semana? Marca las respuestas indicadas: *

De los productos que seleccionaste especifica ¿Qué cantidad consumes a la semana? *

¿Cuántas comidas haces al día incluyendo colaciones? *

¿A qué hora cenas normalmente? *

Además de los síntomas VERDES y AZULES, ¿qué otros malestares tienes?

¿Qué enfermedades diagnosticadas tienes actualmente? (Por ejemplo diabetes 2, presión alta, cáncer, etc.)

¿Qué medicamentos tomas para estas enfermedades? Especifica la dosis y tiempo que tienes tomándolos: