Cuestionario Taller "Sistema Unani" CDMX Diciembre

Nombre completo: *

Teléfono de casa: *

Teléfono de oficina:

Teléfono celular:

Correo Electrónico: *

Usuario de Facebook:

Ciudad y/o Estado: *

País: *

Estado Civil:

Fecha de nacimiento: *

Número de hijos:

¿Cuál es tu edad? *


¿Qué modalidad elegiste para tomar el taller? *

¿Cuál fue la razón principal por la cual decidiste asistir al taller? *

¿Cómo te enteraste del Taller ? Marca la respuesta indicada: *


¿Estás embarazada o lactando?

En caso de que tu respuesta haya sido positiva ¿Cuántos meses llevas de embarazo o de lactancia?

Estos son los síntomas y enfermedades de la CAUSA AZUL (se hablará sobre esto en el Taller a profundidad) Marca los síntomas que tengas. (*Recuerda que si has sentido cambios al hacer algunas recomendaciones del doctor, contesta cómo te sentías antes de hacerlo. Recuerda tus síntomas). *

Si seleccionaste problemas en el hígado y/o tiroides. Específica cuál es el diagnostico que te dieron:

Suma cuántas marcaste de CAUSA AZUL y pon el resultado abajo: *

Estos son los síntomas y enfermedades de la CAUSA VERDE (se hablará sobre esto en el Taller a profundidad). Marca los síntomas que tengas. (*Recuerda que si has sentido cambios al hacer algunas recomendaciones del doctor, contesta cómo te sentías antes de hacerlo. Recuerda tus síntomas) *

Suma cuántas marcaste de CAUSA VERDE y pon el resultado abajo: *

Cuánta agua sola tomas al día? Marca la respuesta indicada: *

De los siguientes líquidos ¿cuáles tomas? Marca las respuestas indicadas: *

De las bebidas que seleccionaste ¿cuántas tomas a la semana? *

¿Cuánta sal (de mesa, grano, de mar...) consumes al día? Marca la respuesta indicada: *

¿Cuánta carne roja (res, cordero) consumes a la semana? Marca la respuesta indicada: *

Qué otras carnes de origen animal consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas:

¿Cuánta carne de la que seleccionaste consumes a la semana?

¿Qué productos de los siguientes consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas: *

Cuántas veces a la semana comes los productos que seleccionaste?

De los siguientes productos ¿Cuáles consumes en la semana? Marca las respuestas indicadas: *

De los productos que seleccionaste ¿Qué cantidad a la semana consumes? *

¿Cuáles de los siguientes productos consumes a la semana? Marca las respuestas indicadas: *

De los productos que seleccionaste ¿Qué cantidad consumes a la semana? *

¿Cuántas comidas haces al día incluyendo colaciones? *

¿A qué hora cenas normalmente? *

Además de los síntomas VERDES y AZULES, ¿qué otros malestares tienes?

¿Qué enfermedades diagnosticadas tienes actualmente? (Por ejemplo diabetes 2, presión alta, cáncer)

¿Qué medicamentos tomas para éstas enfermedades? Anota la dosis y tiempo que llevas de tomándolos: